SCARICA LA DOMANDA D'AMMISSIONE (PDF)
La presente domanda, compilata e sottoscritta, va consegnata o inviata a:
ANISAP Regionale Emilia Romagna – Via Irnerio 12/2A – 40126 Bologna
Tel. e Fax 051/250051

Denominazione della Struttura Sanitaria:
Tipo di Società:
P. IVA
Codice Fiscale
...................................................................................................................
Sede Amministrativa
Indirizzo
Cap
Località
Prov.
Tel.
Fax
...................................................................................................................
Sede Operativa
Indirizzo
Cap
Località
Prov.
Tel.
Fax
e-mail
In caso di più Sedi operative, indicare il numero:
Ubicate in Provincia di:
...................................................................................................................
Direttore Sanitario:
Qualifica Direttore Sanitario:
Legale Rappresentante:
Qualifica Legale Rappresentante:
Responsabile Contabilità:
Azienda USL di appartenenza:
Distretto:
N° dipendenti operanti nella Struttura Sanitaria:
N° collaboratori e/o consulenti:
Tipo di contratto di lavoro applicato:
Eventuale iscrizione ad altre Associazioni di categoria:

• Indicare se trattasi di :
	Laboratorio
	Poliambulatorio
	ALTRO

ATTIVITA’ SVOLTA	CONVENZIONATA ACCREDITATA	NON CONVENZIONATA NON ACCREDITATA
LABORATORIO
RADIOIMMUNOLOGIA
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:
MEDICINA NUCLEARE
RADIOLOGIA
ECOTOMOGRAFIA
R.M.N.
FISIOCHINESITERAPIA
MEDICINA DEL LAVORO
MEDICINA DELLO SPORT
IGIENE AMBIENTALE
CHECK-UP
DAY HOSPITAL
DAY SURGERY

ALTRE ATTIVITA’ CONVENZIONATE ACCREDITATE
ALTRE ATTIVITA’ NON CONVENZIONATE NON ACCREDITATE

Il sottoscritto, dopo aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Nazionale e Regionale,
si impegna:

- alla scrupolosa osservanza delle norme statutarie;
- a conformarsi a tutte le delibere, decisioni, direttive e convenzioni adottate o stipulate dagli organi dell’Associazione;
- a non compiere atti incompatibili con l’appartenenza all’Associazione;
- a non stipulare contratti collettivi aziendali di lavoro, sia normativi che economici, in deroga o in contrasto con i contratti agli accordi collettivi conclusi a livello nazionale;

CHIEDE

di essere iscritto all’Associazione.